阿坝铝厂“8·9”触电事故调查报告

2022年8月9日9时16分左右，阿坝铝厂电解车间发生一起生产安全触电事故，造成1人死亡，1人受伤。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》和《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》等有关法律法规规定，县人民政府依法成立了阿坝铝厂“8·9”事故调查组（以下简称调查组），调查组由县委常委、县人民政府常务副县长覃治担任组长，县应急管理局局长蔡代敏任副组长，成员由县应急局、县公安局、县经信局、县综合执法局、县人社局、县总工会、县消防救援大队、漩口镇等单位人员组成，并邀请县纪委监委、县检察院参加。为迅速查清事故原因，查明事故性质和责任，调查组聘请四川煤矿安全监察局安全技术中心对阿坝铝厂“8·9”触电事故技术原因进行鉴定。调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、人员询问、查阅资料、技术鉴定、专家论证等，认定了事故发生的原因、经过、性质和责任，提出了对事故责任单位和责任人的处理建议，并针对事故暴露出的问题提出了事故防范和整改措施建议，形成事故调查报告如下：

一、事故概况

（一）事故发生单位：阿坝铝厂

    （二）事故发生时间：2022年8月9日9时16分左右

（三）事故发生地点：阿坝铝厂电解车间回头母线短路口

    （四）事故类别：触电事故

    （五）事故等级：一般事故

    （六）事故伤亡情况：此次事故共造成1人死亡（死者：黎敏，性别：男，身份证号码：510181197111211317，住址：四川省都江堰市胥家镇驾虹路1号）、1人受伤（伤者：王昌洪，性别：男，身份证号码：513221198302150218，住址：四川省汶川县漩口镇宇宫庙村三组21号）。

（七）事故直接经济损失：315万元

二、事故发生单位概况

阿坝铝厂位于四川省阿坝州汶川县漩口镇，隶属于重庆博赛矿业集团公司，占地面积约270亩，现有职工914人，内设电解车间、铸造车间、动力车间、阳极组装车间、生产保障车间、工艺车队等16个部门，具备年产20万吨电解铝的生产能力。发生事故车间为电解车间，该车间共206台电解槽，分四个工区。阿坝铝厂设置有两条220kV进线输电线路，其中一条220kV山圣线，另外一条220kV水圣线，正常条件下双条线路闭环运行，进入站内由GIS组合开关分别控制，分为12个间隔，2台20000kVA动力变压器为全厂各车间提供动力用电。5套整流机组分别由调压变压器、整流变压器、10台整流柜组成。调压变压器容量71000kVA，额定电压220kV/110kV、输出相电流379A；整流变压器容量71000kVA，额定电压110kV，输出相电流379A，二次侧额定电压724.9V；整流柜额定电压850V，额定电流50000A。10台整流柜并列运行，通过直流大母排给电解槽提供直流电。直流大母排汇总端尺寸为：正、负极由单片（550×220mm，10片）汇总焊接组成一极。由正极母线供给电解一工区、电解三工区、电解四工区、电解二工区，再回到负极母线。

三、事故发生经过和应急处置情况

（一）事故发生经过

2022年8月9日上午8时30分班前会结束后，阿坝铝厂电解车间维修副工段长谢建军更换完工作服后到电解车间开展日常巡查；8时50分左右，谢建军发现电解车间回头母线短路口有异常（面对短路口，负极母线端头从南到北数第三组端头和软母线的连接处有闪烁的亮光），谢建军用对讲机通知维修班班长蒋伦伍和王昌洪前去检查。9时10分左右接到通知后，蒋伦伍、王昌洪、康建伟、刘斌、黎敏五人陆续走到2055电解槽所在的平台处（平台在车间三楼）。蒋伦伍、康建伟、刘斌在三楼更换压缩空气气管，王昌洪和黎敏从三楼下到二楼回头母线短路口处的平台；因未带工具，蒋伦伍、康建伟负责整理压缩空气气管带，刘斌骑车前去拿工具；随后，蒋伦伍、康建伟从旁边多功能维修工处借了两把扳手，合作完成压缩空气气管更换后，康建伟从三楼下到二楼的楼层转角处，拟询问王昌洪、黎敏是否需要工具；康建伟看到王昌洪在回头母线处清理灰尘，黎敏蹲在回头母线短路口旁边的回头母线上检查。9时16分左右，回头母线短路口处突然产生电弧发生燃爆，并发出砰砰的响声。

（二）应急处置情况

事故发生后，阿坝铝厂负责人第一时间将事故发生情况上报县委、县人民政府及相关部门，请求消防、医院进行救援，事故受伤人员王昌洪立即送往阿坝州林业中心医院进行治疗。消防人员赶到现场进行救援，进入事故现场发现一名人员，经确认，为阿坝铝厂职工黎敏，已经死亡。

四、事故原因分析

（一）直接原因

经事故调查组和专家调查认定，事故发生的直接原因是：

1.阿坝铝厂电解车间回头母线短路口缺乏维护和监测，回头母线短路口绝缘罩和绝缘隔板未按照《电力安全工作规程 发电厂和变电站电气部分》GB26860-2011表E.1“绝缘安全工器具实验项目、周期和要求规定绝缘罩和绝缘隔板试验周期为1年”的规定进行经常性维护、保养和按期检测，绝缘罩和绝缘隔板的绝缘强度降低，导致线路发生短路，产生电弧。

2.电解车间的维修班人员未按照《铝电解安全生产规范》GB29741-2013 第3.5.11条的规定，在未停电且未做安全防范相关措施的情况下，违章进入现场检查，造成人员伤亡。

（二）间接原因

1.安全生产风险辨识不到位

未将电解车间回头母线纳入企业安全生产风险管控。

2.安全生产隐患排查不到位

（1）长期未对电解车间回头母线开展隐患排查；

（2）平时隐患排查未发现事故现场和周边回头母线上堆积的大量粉尘；

（3）电解车间回头母线短路口缺乏维护和监测。

3.安全教育培训不到位

（1）维修人员在维护检修设备时，在未关闭设备能源开关前进入维修现场；

（2）维修人员未取得电工作业人员操作证，进入带电施工区域开展施工作业。

五、事故性质

    经调查组认定，该事故是一起一般生产安全事故。

六、事故责任的认定以及处理建议

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》的相关规定，事故调查组在认真分析事故原因、性质的基础上，对相关责任人员和责任单位提出如下处理意见：

（一）对事故企业有关责任人的处理建议

1.黎敏，男，阿坝铝厂电解车间维修工。黎敏未取得电工作业人员操作证违章进入带电施工区域开展施工作业，对事故的发生负有直接责任，黎敏违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十条第一款、第五十七条、第五十八条的规定，在此次事故中负有直接责任，鉴于其已在此次事故中死亡，免予追究。

2.王昌洪，男，阿坝铝厂电解车间维修班副班长。王昌洪未取得电工作业人员操作证违章进入带电施工区域开展施工作业，对事故的发生负有直接责任，王昌洪违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十条第一款、第五十七条、第五十八条的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零七条的规定，此事故为一般事故，经调查不构成犯罪，建议由阿坝铝厂依照有关规章制度对王昌洪给予批评教育，依照有关规章制度给予处分。

3.谢建军，男，阿坝铝厂电解车间维修副工段长。谢建军在发现异常后，未及时向上级管理人员汇报，安排未取得电工作业人员操作证人员进入带电施工区域开展施工作业，对事故的发生负有直接责任，谢建军违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条、第五十九条的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零七条的规定，此事故为一般事故，经调查不构成犯罪，建议由阿坝铝厂依照有关规章制度对谢建军给予批评教育，依照有关规章制度给予处分。

4.李伟，男，阿坝铝厂电解车间副主任。李伟对电解车间安全生产风险辨识不到位、隐患排查治理不到位、安全生产培训教育不到位，对电解车间维修工作人员未取得电工作业人员操作证进入带电施工区域开展施工作业行为失察，对事故的发生负有管理责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条、第二十五条第一款第（一）（二）（三）（五）（六）项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，此事故为一般事故，经调查不构成犯罪，建议由汶川县综合行政执法局对李伟暂停其与安全生产有关的资格，按照相关法律规定作出行政处罚。

5.郝林，男，阿坝铝厂安全环保科科长。郝林对阿坝铝厂安全生产风险辨识不到位、隐患排查治理不到位、安全生产培训教育不到位，对事故的发生负有管理责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条、第二十五条第一款第（一）（二）（三）（五）（六）项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，此事故为一般事故，经调查不构成犯罪，建议由汶川县综合行政执法局对郝林作出暂停其与安全生产有关的资格，按照相关法律规定作出行政处罚。

6.崔根群，男，阿坝铝厂党委书记、分管安全副厂长。崔根群对安全环保科开展安全生产风险辨识不到位、隐患排查治理不到位、安全生产培训教育不到位行为失察，对事故的发生负有领导责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条、第二十五条第一款第（一）（二）（三）（五）（六）项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，此事故为一般事故，经调查不构成犯罪，建议由汶川县综合行政执法局对崔根群作出暂停其与安全生产有关的资格，按照相关法律规定作出行政处罚。

7.王庆烜，男，阿坝铝厂分管生产副厂长。王庆烜对电解车间安全生产风险辨识不到位、隐患排查治理不到位、安全生产培训教育不到位行为失察，对事故的发生负有领导责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条、第二十五条第一款第（一）（二）（三）（五）（六）项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，此事故为一般事故，经调查不构成犯罪，建议由汶川县综合行政执法局对王庆烜作出暂停其与安全生产有关的资格，按照相关法律规定作出行政处罚。

8.许亨权，男，阿坝铝厂厂长，法定代表人，负责全厂一切事宜。许亨权督促、落实企业安全生产主体责任不到位，履行职责不到位，对事故的发生负有领导责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条、第二十一条第一款第（一）（二）（三）（四）（五）项、第四十一条第一款的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款第（一）项的规定，此事故为一般事故，经调查不构成犯罪，建议由汶川县综合行政执法局对许亨权进行诫勉谈话，按照相关法律规定作出行政处罚。

(二)对涉事企业的处理建议

阿坝铝厂安全生产主体责任落实不到位，安全生产风险辨识不到位、隐患排查治理不到位、安全生产培训教育不到位，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第三十条第一款、第三十五条、第三十六条第二款、第四十一条第一款第二款、第四十四条第一款的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款的规定，建议由汶川县综合行政执法局按照相关法律规定从重对阿坝铝厂作出行政处罚。

    七、事故防范和整改措施

（一）牢固树立红线意识，落实企业安全生产主体责任。牢固树立安全生产红线意识，提高企业安全管理能力，加强安全考核，落实全员安全生产责任制。

（二）强化风险管控。要牢固树立安全风险意识，建立健全风险管控体系，认真辨识各作业场所、各个作业环节的安全风险，并采取切实有效措施管控风险。

（三）加强隐患排查。阿坝铝厂应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。全面落实班、组长的安全岗位职责，强化现场安全管理，加大现场监督检查力度，严查“三违”行为。

（四）加强安全教育培训。针对本次事故，组织全厂职工开展一次事故反思教育，认真吸取事故教训；认真分析全厂在安全教育培训工作中存在的问题和不足，采取切实有效措施开展职工安全教育培训，提高从业人员技术素质、风险辨识能力；加强安全文化建设，严厉打击“三违”行为，营造不敢违、不想违、不愿违的安全氛围，牢固树立“生命至上、安全第一”的思想。

附件：1.阿坝铝厂“8·9”事故调查组成员名单

2.鉴定组专家名单

3.相关法律条款         

                        阿坝铝厂“8·9”事故调查组

                              2022年9月15日

    附件1 

阿坝铝厂“8·9”事故调查组成员名单 

组  长：覃  治  县委常委、县人民政府常务副县长

副组长：蔡代敏  县应急管理局局长

成  员：陈  军  县应急管理局副局长

甘  杰  县应急管理局副局长

代永伦  县经信局副局长

王  力  县公安局副局长

彭建军  县人社局副局长

吴  勇  县综合行政执法局党组成员

何  秋  县总工会副主席

张文华  县消防救援大队大队长

董善东  漩口镇人民政府副镇长

      姬有仓  四川煤矿安全监察局安全技术中心总工程师、教授级高级工程师、机电工程专业 

邀请单位：县纪委监委、县检察院、四川煤矿安全监察局安全技术中心 

    附件2

鉴定组专家名单

     附件3

相关法律条款

《安全生产法》第五条　生产经营单位的主要负责人是本单位安全生产第一责任人，对本单位的安全生产工作全面负责。其他负责人对职责范围内的安全生产工作负责。

第二十一条　生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责:

（一）建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设；

（二）组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；

（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；

（四）保证本单位安全生产投入的有效实施；

（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；

第二十五条　生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责:

（一）组织或者参与拟订本单位安全生产规章制度、操作规程和生产安全事故应急救援预案；

（二）组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况；

（三）组织开展危险源辨识和评估，督促落实本单位重大危险源的安全管理措施；

（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；

（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为；

第二十八条　生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。

第二十九条　生产经营单位采用新工艺、新技术、新材料或者使用新设备，必须了解、掌握其安全技术特性，采取有效的安全防护措施，并对从业人员进行专门的安全生产教育和培训。

第三十条　生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得相应资格，方可上岗作业。

第三十五条　生产经营单位应当在有较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上，设置明显的安全警示标志。

第三十六条　生产经营单位必须对安全设备进行经常性维护、保养，并定期检测，保证正常运转。维护、保养、检测应当作好记录，并由有关人员签字。

第四十一条　生产经营单位应当建立安全风险分级管控制度，按照安全风险分级采取相应的管控措施。

生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。其中，重大事故隐患排查治理情况应当及时向负有安全生产监督管理职责的部门和职工大会或者职工代表大会报告。

第四十四条　生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。

第五十七条　从业人员在作业过程中，应当严格落实岗位安全责任，遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。

第五十八条　从业人员应当接受安全生产教育和培训，掌握本职工作所需的安全生产知识，提高安全生产技能，增强事故预防和应急处理能力。

第五十九条　从业人员发现事故隐患或者其他不安全因素，应当立即向现场安全生产管理人员或者本单位负责人报告；接到报告的人员应当及时予以处理。

第九十五条　生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:

（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款；

第九十六条　生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。

第一百零七条　生产经营单位的从业人员不落实岗位安全责任，不服从管理，违反安全生产规章制度或者操作规程的，由生产经营单位给予批评教育，依照有关规章制度给予处分；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。

第一百一十四条　发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:

（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款；