关于严格执行医保报销政策，引导患者分级诊疗的建议

县第十四届人大第三次会议第26号建议

王松柏代表提出关于严格执行医保报销政策，引导患者分级诊疗的建议

建立分级诊疗制度，是合理配置医疗资源、促进基本医疗卫生服务均等化的重要举措，是深化医药卫生体制改革、建立中国特色基本医疗卫生制度的重要内容，对于促进医药卫生事业长远健康发展、提高人民健康水平、保障和改善民生具有重要意义。 2015年至2017年，全县城镇职工、城乡居民参保群众住院57021人次，其中县域内医疗机构住院17801人次，占住院总人次的31.22%，县域外医疗机构住院39220人次，占住院总人次的68.78%。全县县域外转诊率高，分级诊疗制度未有效建立。    

    群众县外就诊一是医疗机构医保报销门槛费高、报销比例；二是交通路途远，不仅产生交通费、住宿费以及陪伴家属所产生的一系列务工、伙食等费用，一路奔波也不利于患者病情康复；三是汶川是少数民族地区，在外就医有的语言不通，有的风俗不一样等，在就诊过程容易产生摩擦，导致医疗纠纷；四是汶川作为贫困地区、少数民族地区等，县外看病就医导致看病难、看病贵、看病远等情况不利于和谐稳定。五是“健康汶川”是汶川的一张响亮名片，如此高的县外转诊率不符合“健康汶川、康养汶川”的形象。                               

建议：县人民政府及相关职能部门严格执行医保报销政策，引导患者分级诊疗，1.完善不同级别、不同地区医疗机构的医保差异化支付政策，适当提高县域内基层医疗卫生机构医保支付比例；2.降低县外医疗机构报销比例，引导患者县内就医，促进参保人小病、一般性疾病自动选择本县医疗机构；3.严格执行医保报销过程中的就医申报审批，避免过度选择性就医。对未办理或者未按要求逐级办理转诊手续县外就诊的患者，在医保报销过程中提高起付线，降低报销比例；4.出台政策明确低级别医疗机构不能开展的检查项目允许到高级别医疗机构开展，发生费用拿回低级别医疗机构按其政策进行报销。

县第十四届人大第三次会议第26号建议

办理答复

王松柏代表：

您在汶川县第十四届人民代表大会第三次会议上提出的第26号《关于严格执行医疗保险报销政策，引导患者分级诊疗的建议》已收悉。首先感谢您为我县提出关于严格执行医疗保险报销政策，引导患者分级诊疗的建议。对于您建议的提出，我们高度重视，结合实际，积极采取措施加以落实。经县人民政府审定，现答复如下：

一、我县分级诊疗现状

近年来，尤其是灾后重建以后，我县通过不断加强医疗服务能力建设，各医疗机构普遍具备了良好的就医环境、先进的诊疗设备、优秀的医护人才，提高了群众对县域内医疗机构的信任度，患者逐步回流县域内就诊，从而促进了医疗资源的良性流动与合理配置。但由于我县特殊的地理位置、传统的诊疗观念、基层医疗机构医疗服务能力依然较低等因素的影响使得我县分级诊疗机制尚未完全形成，因此进一步落实分级诊疗制度势在必行。

二、进一步落实分级诊疗的措施

（一）提升基层服务能力。积极推进基层医疗卫生机构标准化建设，以人才队伍建设为核心夯实基层医疗服务水平。

（二）扎实推进医共体建设。以汶川县人民医院扎实推进医共体建设，向下以积极推进县域内医疗资源下沉为目标，县域内各医疗机构全面开通双向转诊绿色通道，并与家庭医生签约服务相结合，上级医院专家全面参与基层医疗卫生机构签约服务工作。另外，通过上级医院派专家到基层医疗卫生机构开设工作室坐诊、巡回讲课、查房、指导参与手术等形式，以及基层医疗卫生机构派专业技术人员到上级医院进修学习等形式，大力开展技术帮扶协作。同时，加快推进城乡医疗资源共享，促进了县乡医疗机构协同发展、资源共享、技术共享和结果互认。

（三）通过制定差异化的报销政策，引导患者在基层就诊。完善不同级别、不同地区医疗机构的医保差异化支付政策，适当提高县域内基层医疗卫生机构医保支付比例。目前我县城乡居民在县域内、外不同级别定点医疗机构住院设置不同起付标准。具体为：一级及以下医疗机构州内 50元、州外150元；二级医疗机构州内 300 元、州外400；三级医疗机构州内 600元、州外900元。政策范围内住院医疗费用的报销比例分别为：一级及以下医疗机构州内一档80%、州外60%；二档州内85%、州外65%；二级医疗机构州内一档75%、州外60%；二档州内80%、州外65%；三级医疗机构州内一档60%、州外50%；二档州内65%、州外55%。因此通过不同级别、不同地区医疗机构报销比例政策促使参保人员落实分级诊疗，尽量在我县当地就医治疗。

（四）实行对未办理或者未按要求办理手续县外就诊的患者，降低报销比例。明确规定未办理转诊转院手续和州外就医未申报备案发生的住院医疗费用，在相应医疗机构对应的起付线和支付比例计算出报销金额的60%为实际支付金额。通过报销政策促使参保人员按规定转诊，落实分级诊疗。

（五）明确规定城乡居民在非定点医疗机构住院费，符合报销政策范围内的总费用先由个人自费30%，剩余部分按50%报销。城镇职工在非定点医疗机构住院费符合报销政策范围内的总费用先由个人自费30%，剩余部分按70%报销。通过报销政策促使在我县定点医院治疗。

（六）医疗保险工作面广量大，关系到广大参保患者的切身利益。发挥各类医疗保险对医疗服务供需双方的引导作用和对医疗费用的控制作用。一是按照分级诊疗工作要求，积极向上级反映调整完善医保政策，适当提高基层医疗卫生机构医保支付比例，促进患者有序流动，引导患者县内就医，促进参保人小病、一般性疾病自动选择本县医疗机构。二是推进医保支付方式改革，强化医保基金收支预算，建立完善利益分配机制，建立以按病种付费为主，按人头付费、按服务单元付费等复合型付费方式。通过改革医保支付方式、加强费用控制等手段，引导二级以上医院向下转诊诊断明确、病情稳定的慢性病患者，主动承担疑难复杂疾病患者诊疗服务。

以上答复，如有不妥之处，敬请批评指正。真诚感谢您对我

县医疗保障工作的关心、支持！希望一如既往地提出建议和意见。

请将《汶川县人民代表大会代表建议办理情况反馈意见表》填写后反馈县人大常委会人代工委、县政府办和县委县政府督查督办室。

办理答复单位：汶川县医疗保障局，联系人：邬先念，联系电话：18909042647。