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2018年07月20日 星期五
汶川县人民政府办公室关于印发《汶川县城乡医疗救助实施细则》的通知
中国·汶川网      http://www.wenchuan.gov.cn/    发布时间:2018年7月6日   来源:县政府办

 汶府办发〔201815

 

汶川县人民政府办公室

关于印发《汶川县城乡医疗救助实施细则》的通知

 

各乡镇人民政府,县级各部门:

《汶川县城乡医疗救助实施细则》已经县十四届人民政府第15次常务会议研究同意,现印发你们,请认真贯彻执行。

 

                            汶川县人民政府办公室

2018626

 

汶川县城乡医疗救助实施细则

 

第一章   

第一条  为进一步完善医疗救助工作,切实保障困难群众基本医疗权益,根据《社会救助暂行办法》(国务院令第649号)、《四川省社会救助实施办法》(省政府令第286号)和《国务院办公厅转发民政部等部门关于进一步完善医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作意见的通知》(国办发〔201530号)、《四川省人民政府办公厅关于进一步做好医疗救助工作的通知》(川办函〔2015186号)、《四川省医疗救助工作操作规程》及《阿坝州民政局阿坝州财政局关于印发<阿坝藏族羌族自治州城乡医疗救助工作规程>的通知》(阿州民政〔201882号)要求,结合汶川县实际,制定本实施细则。

第二条  本实施细则所称城乡医疗救助,是指政府通过多渠道筹集资金,针对特殊困难群众发生医疗费用困难时给予一定资助,减轻困难群众医疗负担的专项救助制度。

第三条  城乡医疗救助按照“广覆盖、保基本、救重点、多层次、可持续”的指导方针,实行城乡统筹。救助标准城乡统一,救助类别城乡统筹。建立以“资助救助、门诊医疗救助、住院医疗救助、医前救助、医中救助、临时医疗救助”六位一体的医疗救助制度,着力解决城乡困难群众基本医疗保障问题。

第四条  城乡医疗救助工作,在县人民政府领导下,由县民政局主管并组织实施,有关部门配合,共同抓好落实。

(一)县人民政府加强城乡医疗救助工作的组织领导,整合相关资源,落实经办机构和专职工作人员。

(二)县民政局负责医疗救助工作的管理和审批,改进资金结算办法,完善“一站式”管理服务,实现不同医疗保障制度间人员信息、就医信息和医疗费用信息的共享,提高管理服务水平,方便困难群众;同时做好档案管理等工作。定期会同审计部门负责对医疗救助金的使用和救助情况进行审计监督,杜绝弄虚作假、挤占、挪用等现象发生。

(三)县财政局负责筹集并及时拨付医疗救助资金。为保障医疗救助工作正常开展,县级财政应安排必需的工作经费,并列入同级财政预算。

(四)乡(镇)人民政府应当配备必要工作人员,负责辖区内城乡医疗救助申请的受理、调查、评议、公示、审核、第一手档案资料的归档管理等工作。

第五条  城乡医疗救助遵循以下原则:

(一)坚持医疗救助水平与我县经济发展水平和财政支付能力相适应,量入为出的原则。

(二)坚持保重点、自救互助为主,政府救助为辅的原则。

(三)坚持公开、公正、公平、合法的原则。

(四)坚持分级负责、属地管理的原则。

 

第二章  救助范围和对象

第六条  医疗救助对象为持本县常住户口的下列城乡困难群众:

(一)特困供养人员;

(二)社会散居孤儿;

(三)城乡最低生活保障对象(以下简称“城乡低保对象”);

(四)城乡低收入家庭(家庭人均收入低于低保保障标准2倍的)中的老年人、未成年人、重病患者、重度残疾人、精神类疾病患者;

(五)因病致贫家庭重病患者(指因医疗费用支出超过家庭负担能力,导致家庭实际生活水平低于当地低保家庭标准的患者本人);

(六)县人民政府认定的其他特殊困难人员。

以上(一)、(二)、(三)类人员为本细则所规定重点救助对象,(四)、(五)、(六)类人员为本细则所规定一般救助对象。

第七条  医疗救助对象在本县城镇职工、城镇居民基本医疗保险制度规定的定点医疗机构(急诊、急救除外)就医发生的医疗费用适用本实施细则。

第八条  实施医疗救助时,医疗救助对象就医发生的医疗费用,应当符合医保部门的认定,并扣除本实施细则第九条所列不应当纳入医疗救助范围费用。

第九条  不应当纳入医疗救助范围的费用。

(一)在《四川省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》《四川省基本医疗保险诊疗项目目录》《四川省基本医疗保险医疗服务设施项目范围》和支付标准以外的医疗费用;

(二)因参与卖淫嫖娼活动而染上性病、吸毒、酗酒、斗殴、打架(含夫妻打架)、违法行为等造成伤害的医疗费用;

(三)因自杀、自伤(重症精神病患者自杀自残除外)造成伤害的医疗费用

(四)因美容矩形、生理性缺陷(学生儿童先天性疾病除外)等发生的医疗费用;

(五)相关部门或社会资助的费用;

(六)因交通事故、医疗事故等引发伤害,应由第三方承担赔偿责任的医疗费用;

(七)定点医疗机构未出具转诊证明而擅自转诊治疗的、未经批准而擅自到其他地方医疗机构治疗(急诊、急救除外)的医疗费用;

(八)跨年度累计的费用(111日后产生的费用除外);

(九)应当由公共卫生负担的医疗费用;

(十)参加了城镇职工基本医疗保险的;

(十一)器官、肢体移植(假肢安装)所需要的器官、肢体(假肢)等辅助器械费用;

(十二)相关基本医疗保险不予补偿(报销)医疗费用等其他情形。

 

第三章  救助项目、标准及办法

第十条  救助项目。

(一)资助重点救助对象参加城乡居民基本医疗保险,代其缴纳个人应负担的全部或部分缴费金额。

(二)对重点救助对象患重特大疾病、特殊慢性疾病及普通疾病住院费用进行救助;对重点救助对象患重特大疾病、特殊慢性疾病门诊费用及自付费用较高的普通疾病门诊费用进行救助;

(三)对一般救助对象患重特大疾病、特殊慢性疾病或患普通疾病但医药费用较高的住院费用进行救助;对一般救助对象患重特大疾病自付费用较高的门诊费用进行救助。

第十一条  本实施细则所称的重特大疾病包括:1.014周岁(含14周岁)儿童白血病;2.014周岁(含14周岁)儿童先心病;3.乳腺癌;4.宫颈癌;5.终末期肾病;6.耐多药肺结核;7.艾滋病机会性感染;8.肝癌;9.胃癌;10.肺癌;11.苯丙酮尿症;12.食道癌;13.结肠癌;14.直肠癌;15.慢性粒细胞白血病;16.急性心肌梗塞;17.脑梗死;18.血友病;19.再生障碍性贫血;20.肝、肾移植后抗排治疗;21.唇腭裂;22.重症胰腺炎;23.尿道下裂;24.其他恶性肿瘤。

第十二条  本实施细则所称的特殊慢性疾病包括:1.IIIII级高血压;2.各种心脏病合并心功能不全;3.糖尿病;4.肝硬化;5.脑血管疾病后遗症;6.甲状腺功能亢进症或减退症;7.系统性红斑狼疮;8.类风湿关节炎;9.慢性阻塞性肺部疾病(含矽肺病);10.精神类疾病;11.癫痫;12.慢性病毒性肝炎;13.各种原因引起的偏瘫(丧失劳动能力)全瘫;14.先天原因引起的心、脑、肾疾病;15.结核病;16.帕金森病;17.特发性血小板减少性紫癜;18.白癜风。

第十三条  救助标准及办法。

(一)资助救助。

1.全额资助特困供养人员、社会散居孤儿、纳入城乡最低生活保障的重度残疾人(持第二代《中华人民共和国残疾证》等级为Ⅰ、Ⅱ残疾)和重度精神病人(持第二代《中华人民共和国残疾证》等级为Ⅰ、Ⅱ残疾)参加城镇居民基本医疗保险,由户籍所在民政部门代其缴纳城乡居民基本医疗保险个人第一档缴费标准。

2.城乡居民最低生活保障对象(除上述全额资助对象),由民政部门对个人缴费部分定额补助60元。

3.资助对象名册应当在年度参保时间内由各乡(镇)人民政府统计后报县民政局审核。资助救助对象参加城乡居民基本医疗保险的资金,由县民政局根据救助对象名册一次性划拨到城乡居民基本医疗保险基金专户。

(二)门诊医疗救助。(分重特大疾病、特殊慢性疾病和一般疾病门诊救助)

1.重点救助对象门诊救助

1)特困供养人员、社会散居孤儿患重特大疾病、特殊慢性疾病或患普通疾病但门诊费用较高的,在门诊就医发生的合规医疗费用,实行控制总额内予以救助,年救助总额不超过10000元。

2)城乡低保对象患本实施细则第十一条所规定的重特大疾病的,在乡(镇)以上定点医疗机构门诊就医产生的合规医疗费用,扣除基本医疗保险报销后,按剩余门诊费用的50%予以救助,全年门诊救助总额不超过10000元。

3)城乡低保对象患本实施细则第十二条所规定的特殊慢性病的,在门诊就医发生的合规医疗费用,扣除基本医疗保险报销后的费用,按剩余门诊费用的30%予以救助,全年门诊救助总额不超过5000元。

4)城乡低保对象患普通疾病在门诊就医的,全年在门诊就医发生的合规医疗费用超过5000元的,可申请门诊医疗救助。救助费用按实际门诊就医合规费用总额的20%予以救助,全年门诊救助总额不超过2000元。

2.一般救助对象门诊救助(救助对象须持有当地医保部门出具的特殊门诊认定书)

一般救助对象患本实施细则第十一条所规定的重特大疾病的,在乡(镇)以上定点医疗机构门诊就医产生的合规医疗费用,扣除基本医疗保险报销费用后,全年门诊就医费用超过5000元的可申请门诊医疗救助,按剩余门诊费用的30%予以救助,全年门诊救助总额不超过5000元。

(三)住院医疗救助。

1.重点救助对象住院医疗救助

1)特困供养人员、社会散居孤儿住院医疗救助。

特困供养人员、社会散居孤儿不设病种限制,凡其在定点医疗机构发生的政策范围内住院费用中,对经基本医疗保险、城乡居民大病保险及各类补充医疗保险、商业保险报销后的个人负担费用,纳入医疗救助范围,按照100%的比例予以救助。

2)城乡低保对象住院救助。

重特大疾病住院救助。城乡低保对象患本实施细则第十一条规定的重特大疾病,在定点医疗机构发生的政策范围内住院费用中,对经基本医疗保险、城乡居民大病保险及各类补充医疗保险、商业保险报销后的个人负担费用,纳入医疗救助范围,按照80%的比例予以救助,年救助总额不超过10万元。

慢性疾病及一般性疾病住院救助。城乡低保救助对象患本实施细则第十二条规定的特殊慢性疾病或患一般性疾病,在定点医疗机构发生的政策范围内住院费用中,对经基本医疗保险、城乡居民大病保险及各类补充医疗保险、商业保险报销后的个人负担费用,实行分段医疗救助:2万元(含)以下按70%的比例救助,2万元以上按75%的比例救助,年累计救助金额不超过5万元。

3)医前、医中救助。

根据大病医疗救助资金情况,对重点救助对象中的重特大疾病及重症慢性病患者,视情况实施医前、医中救助。对无力支付医疗费用的重点救助对象凭近期的病情诊断书,可申请医前救助,具体救助标准为不超过年度最高救助限额标准的10%;对住院后无力继续维持治疗的重点救助对象,由患者家庭成员持相关证明材料向县民政局提出书面申请,县民政局按照不超过年度最高救助限额标准的10%,给予医中救助;待医疗终结后,医前、医中救助费用在医疗救助费用中扣减。

2.一般救助对象住院医疗救助

一般救助对象患本实施细则第十一条、第十二条所列疾病或患普通疾病但医药费用较高的,在定点医疗机构发生的政策范围内住院费用中,对经基本医疗保险、城乡居民大病保险及各类补充医疗保险、商业保险报销后的个人负担费用,设起付线分段予以救助:0.85万元(含)至3万元按30%救助,3万元以上至5万元按40%救助,5万元以上按50%救助,年救助总额不超过5万元。

(四)临时医疗救助。

救助对象住院就医,医疗费用在经过医疗保险补偿、商业保险赔付、民政医疗救助、社会帮扶后,个人自付的合规医疗费用总额超过20000元的。可向当地民政部门再次申请一次性临时医疗救助,救助比例依照剩余合规医疗费用自付总额的15%予以救助,救助总额不超过1万元。

 

第四章  救助程序

第十四条  对已在县域内开通特困供养人员、低保对象等重点救助对象医疗救助“一站式”服务的地方,其救助程序为:

(一)城乡低保对象、特困供养人员在定点医疗机构住院就医时,由本人或代理人持患者身份证、户口本、低保证(或低保有效证明材料)、特困人员供养证(或特困人员有效证明材料)、入院证在定点医疗机构申请“一站式”医疗救助。

(二)定点医疗机构确认救助对象相关信息,县民政局及时对城乡基本医疗保险系统中的重点救助对象信息进行身份确认。

(三)救助对象出院结账时,由系统自动生成医保报销金额和应该享受的医疗救助金额,救助对象只需支付经基本医疗保险、城乡居民大病保险及各类补充医疗保险、商业保险报销后和民政医疗救助后个人应负担的医疗费用。

第十五条  未开通医疗救助“一站式”服务的地方,申请城乡医疗救助应当由救助对象本人通过户籍所在地的社区(村民委员会)、乡(镇)人民政府,向县民政局提出书面申请,程序为:

(一)如实提供以下材料

1.城乡居民户口本、居民身份证;

2.《四川省居民最低生活保障金领取证》(或低保有效证明材料)、《特困人员救助供养证》(或特困人员有效证明材料)、第二代《中华人民共和国残疾人证》;

3.参加城乡居民基本医疗保险的医疗保险证(卡),特殊门诊医疗保险证、职业病证明等社会保险辅助证件、商业保险等有关合同证明;

4.定点医疗机构出具的疾病诊断证明和出院记录等原件、住院医疗收费票据及医保住院报账结算清单原件、门诊处方、住院(门诊)正式发票(申请门诊救助的必须提供正式发票)、医疗保险支付凭证等有效证明材料;

5.社会捐赠和互助帮困情况;

6.经济状况证明材料(一般救助对象必须提供);

7.患者本人救助金发放银行账号(封面及账户信息页复印在同一张A4纸上)

(二)救助程序

1.救助对象提交救助申请后,由乡(镇)人民政府负责对救助对象进行入户调查,并对提交的各类材料的真实性进行逐项审查,其中一般救助对象须由乡镇人民政府(街道办事处)初审符合条件后再进行家庭经济状况核查并张榜公示,公示内容包括对象姓名、家庭住址、患病情况、医疗费用、拟救助金额等信息;经调查核实后填写《汶川县城乡居民医疗救助申请审批表》,并根据本实施细则的规定提出救助意见后报县民政局审批。

2.县民政局对各乡(镇)人民政府上报的材料经审核无异议的,按月实施救助。

第十六条  乡(镇)人民政府要按季对已获得医疗救助对象的情况进行公示,公示内容包括:对象姓名、家庭住址、患病情况、医疗费用、救助金额等信息。

第十七条  救助申请时限。

住院救助对象应当在出院之日起的90天内提出救助申请;门诊医疗救助及临时医疗救助应当在当年的1130日前提出救助申请;超过时限的不予受理。

第十八条  未参加城乡居民基本医疗保险的新增重点救助对象及经审核符合医疗救助的一般救助对象,应在出院后90日内向户籍所在地的乡(镇)人民政府提交医疗救助相关资料,乡(镇)人民政府在7个工作日内进行审核,符合条件的报县民政局审批,县民政局收集汇总救助对象的相关资料后,按月送当地医保局进行模拟计算,县民政局收到县医保局模拟计算结果后按本实施细则规定的标准完成全部审核审批工作。

 

第五章  档案管理

第十九条  按照“统一格式、分类保管、装订成册”的原则,县民政局统一规范医疗救助对象档案管理,使用统一标准的文档装订格式及档案盒,按救助类别、时间、批次分开归档,一批一册,做到档案人人可查、易查。同时将每一批次的城乡医疗救助名单逐一录入电脑,实行档案电子化,形成规范的纸质与电子档案相融的管理模式。

第二十条  医疗救助经办机构应与医疗救助定点医疗机构签订服务协议书,服务协议书原件应纳入档案管理。

医疗救助花名册的保管期限为该对象救助后不少于3年,申报救助的相关资料档案的保管期限自申报之日起不少于5年,医疗救助经办机构与医疗救助定点医疗机构签订服务协议书的保管期限自签订协议时间起不少于10年。

 

第六章  法律责任

第二十一条  县民政局和乡(镇)人民政府应当公开城乡医疗救助监督咨询电话,主动接受社会和群众对城乡医疗救助审核审批工作的监督、投诉和举报。

第二十二条  县民政局和乡(镇)人民政府应当健全完善举报核查制度,对接到的实名举报,应当逐一核查,并及时向举报人反馈核查处理结果。

第二十三条  县民政局应会同财政、审计、纪检监察等部门,对医疗救助定期组织专项检查;对查出的违法、违纪行为,按照有关法律规定严肃处理。

第二十四条  医疗救助经办机构及其工作人员不依法履行救助管理职责,玩忽职守、弄虚作假、滥用职权、徇私舞弊的,由上级行政机关或者监察机关责令改正;对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法追究责任。

第二十五条  对采取弄虚作假等不正当手段骗取医疗救助资金的城乡居民,由县民政局负责收回骗取的救助资金,构成犯罪的,依法追究刑事责任。

 

第七章   

第二十六条  本实施细则由县民政局负责解释。

第二十七条  本实施细则自发布之日起施行,有效期五年。

审核:王跃   责编:任昆明